INTOLERANCIA AL GLUTEN: CELIAQUIA

INTOLERANCIA AL GLUTEN: CELIAQUIA

La celiaquía se define como una intolerancia permanente al gluten, esto conlleva  atrofia de las vellosidades de la mucosa intestinal con la consiguiente disfunción endotelial, es decir, malabsorción de nutrientes en general, viéndose  afectados todos ellos (hidratos, grasas, proteinas, vitaminas y minerales) lo que va a provocar una sintomatología gastrointestinal como diarreas, vómitos, distensión abdominal….lógicamente esto acarrea malnutrición generalizada y por tanto pérdida de peso , retraso en el crecimiento y alteración en el carácter. Sin embargo, los síntomas pueden ser atípicos, estar ausentes o ser erráticos dificultando su diagnóstico. La clínica (síntomas digestivos) es muy común entre diversas entidades no resultando por tanto concluyente.

¿Por qué el gluten daña nuestro intestino? Existen varias teorías que intentan explicar este hecho, los mecanismos podrían ser diversos como una deficiencia enzimática (lo mismo que ocurre en la intolerancia a la lactosa, deficiencia de lactasa), al no disponer de la enzima necesaria para digerir adecuadamente el gluten, éste se acaba acumulando. Sin embargo, la más aceptada es de base inmunológica según la cual el celiaco tiene una respuesta inmunológica alterada dirigida frente a las proteinas del gluten, dicho de otro modo, nuestro sistema inmunitario reconoce como una amenaza algo totalmente inocuo (lo que ocurre en las alergias) e intenta defendernos, resulta paradójico que este hecho sea lo que realmente daña nuestro organismo.

¿Qué es el gluten? El gluten se define como la fracción proteica que está presente en la grano de algunos cereales como el trigo, centeno, cebada, avena, espelta y triticale, es decir, los únicos que se libran son el maíz, arroz, sorgo y mijo. El gluten, a su vez, tiene cuatro componentes proteicos (gliadina, glutenina, albumina y globulina). Las gliadinas y gluteninas son las más abundantes en el grano de trigo. Será la gliadina la responsable del cuadro patológico en el celiaco. Otras proteinas similares, las prolaminas presentes en la cebada (hordeína) y en el centeno (secalina) también pueden producir lesión. El poder tóxico de la avena y su prolamina (avenina) sobre el celiaco está en controversia.

La celiaquía  es la enfermedad crónica intestinal más frecuente en España. En cuanto a su etiología, es considerada una enfermedad con un marcado componente genético por ello puede haber más de un celiaco en la misma familia y pueden padecerla tanto niños como adultos. Cabe señalar que en ocasiones puede empezar a manifestarse tras una intervención quirúrgica, embarazo o una infección viral (adenovirus 12).

 

Manifestaciones clínicas:

La forma “clásica” de la enfermedad se caracteriza por un síndrome de malabsorción con diarreas, esteatorreas (heces grasas), falta de apetito, déficit de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), hierro, calcio y fólico. Por lo tanto, posibilidad de anemia, resorción ósea y bajopeso o retraso en el crecimiento.  El abdomen prominente y las nalgas aplanadas es el aspecto característico de estos pacientes.

Cuando la enfermedad evoluciona sin tratamiento, sobretodo, en niños entre el año y los dos años de edad, pueden aparecer formas graves (crisis celiaca) con presencia de hemorragias cutáneas o digestivas (deficiencia de vitamina K) o tetania hipocalcémica.  Debido a la malnutrición extrema e hipopotasemia puede producirse una deshidratación hipotónica y gran distensión abdominal. De no realizarse un diagnóstico y tratamiento adecuado  puede llegarse a lo que se denomina “estado de crisis celiaco”.

En las formas “no clásicas” de la enfermedad los síntomas digestivos pueden estar ausentes u ocupar un segundo plano apareciendo otro tipo de sintomatología diversa. Esto nos lleva a afirmar de nuevo que la clínica no es la herramienta definitiva para realizar un diagnostico adecuado.

Las formas “silentes” pueden cursar de modo asintomático durante varios años como se ha comprobado en familiares de pacientes de celiacos. De ahí la necesidad de llevar a cabo un seguimiento clínico  de los familiares así como comprobación de marcadores serológicos y biopsia intestinal si fuese necesario, esto sí es la herramienta definitiva (en la enfermedad silente no hay síntomas pero sí habrá lesión).

La enfermedad celiaca “latente” se utiliza en aquellos casos en los que el paciente consumiendo gluten presenta una biopsia normal (ausencia de lesión) pero que va evolucionando con el tiempo y acaba desarrollando atrofia en las vellosidades con normalización anatómica tras la retirada del gluten de la dieta y reaparición de la lesión al introducirlo. Suelen ser familiares de celiacos y viendo el alto riesgo de desarrollo de la enfermedad, deben ser controlados periódicamente.

 

Diagnóstico:

Para llevar a cabo un diagnóstico adecuado de la enfermedad tanto los datos clínicos (sintomatología) como los analíticos (presencia de marcadores serológicos, anticuerpos) apoyarán éste pero no es un criterio suficiente per sé.La especificidad y sensibilidad de dichos marcadores varían mucho de unos centros a otros. En cuanto  a la clínica, puede ser atípica, estar ausente o dar falsos positivos en enfermedades gastrointestinales distintas a la celiaca tales como la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y Crohn) u otras intolerancias alimentarias.

Los criterios diagnósticos establecidos por la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutricion Pediatrica  (ESPGAN) incluyen la realización de al menos una biopsia intestinal y el estudio de una muestra de mucosa duodenoyeyunal,  esta es la herramienta definitiva y concluyente. En la gravedad de la lesión se pueden diferenciar hasta cuatro estadios. Será la extensión de la lesión lo que determinará la gravedad de la malabsorción, efectivamente, existen grados de intolerancia. Nunca deberá excluirse el gluten de la dieta sin realizar con anterioridad una biopsia intestinal que lo justifique. Es imprescindible que en el momento de la biopsia el paciente esté consumiendo gluten con el fin de poder hallar la lesión en las vellosidades intestinales.

 

TRATAMIENTO DIETOTERAPICO: DIETA SIN GLUTEN

Objetivos y características nutricionales:

El tratamiento de esta enfermedad se basa en la realización de una dieta exenta de gluten PARA TODA LA VIDA. La dieta exenta de gluten tiene como objetivo inicial la remisión de los síntomas,al eliminar el agente causal se consigue el restablecimiento de la función endotelial y la regeneración de las vellosidades de la mucosa intestinal, volviendo a una normalización en cuanto a absorción de nutrientes recuperando un adecuado estado nutricional. Esto va a condicionar las características nutricionales del tratamiento pudiendo diferenciar dos etapas:

En una primera etapa nuestro principal objetivo es la remisión de síntomas, no solo debemos eliminar el gluten de la dieta, deberemos controlar el aporte de fibra pues en esta primera fase la dieta astringente puede ser útil para paliar las diarreas. También será preciso en esta primera etapa pautar una dieta sin lactosa pues es frecuente que el celiaco desarrolle una intolerancia secundaria a la lactosa, si es así (consecuencia de la celiaquía) desaparecerá a medida que la mucosa intestinal se recupera y por tanto en la segunda etapa ya no será necesaria la restricción de lactosa. En esta primera etapa puede estar indicado el uso de suplementos vitamínicos debido a las deficiencias que presenta el paciente, sin embargo, una vez restablecida la absorción de nutrientes esto ya no será necesario, no deben ser administrados de forma indefinida. Inicialmente se recomienda una dieta rica en proteinas y energía, especialmente si la pérdida de peso y las deficiencias son marcadas, esta recomendación se normalizará en la segunda etapa a medida que vaya remitiendo la malabsorción de nutrientes.

En una segunda etapa y con la normalización de la función vellositaria, nuestro principal objetivo será paliar el estado de malnutrición que presenta el celiaco, de manera que el profesional debe asegurarse de elaborar un tratamiento sin gluten que sea capaz de cubrir los requerimientos nutricionales del paciente y así conseguir revertir dicho estado de malnutrición y un crecimiento y desarrollo óptimo en los niños. La dieta sin gluten debe ser por tanto equilibrada en energía y nutrientes, variada, agradable y suficiente.

 

Realización  práctica de la dieta ¿Cómo eliminamos el gluten de la alimentación?

El gluten se encuentra, de forma natural y como ya se ha comentado, en el trigo, espelta, triticale, centeno, cebada y avena. Todos los productos derivados de ellos lo contienen. Dada la relativa corta extensión de alimentos naturales con gluten, cabría esperar que prescindir de estos granos fuera fácil. Sin embargo, en la práctica, los celiacos se encuentran con serias dificultades para seguir el tratamiento. El uso extendido de emulsionantes, espesantes y otros aditivos del grano que contiene gluten en alimentos procesados complica enormemente el cumplimiento estricto de una dieta sin gluten. En otras palabras, la principal fuente de gluten son los alimentos procesados. La dieta, por lo tanto, sin gluten se basa en dos premisas fundamentales:

Eliminar todo producto que tenga como ingredientes trigo, centeno, cebada, avena, espelta y triticale. Eliminar cualquier producto derivado de ellos como almidón, harina, sémola, pan, pasta, repostería, bollería y pastelería.

Evitar al máximo la ingesta de alimentos procesados que puedan contener gluten en su composición. Hay que instruir al paciente para que sepa interpretar los datos de las etiquetas de los alimentos procesados. Se recomienda leer sistemáticamente el etiquetado de los productos. Pueden contener gluten aquellos productos en cuya composición se indiquen los siguientes términos: gluten, harinas, féculas, malta, sémola, aditivo cereal, almidón, almidón modificado (E-1404, E-1410, E-1412, E-1413, E-1414, E-1420, E-1422, E-1440, E-1442, E-1450), espesante, levadura, extracto de levadura, especias y aromas, cereal, emulsionante, esencia estabilizante, estabilizador, proteína vegetal, proteína vegetal hidrolizada, saborizante, goma vegetal, jarabe de arroz tostado, monoglicéridos y diglicéridos.El paciente celiaco debe tener especial cuidado con:

1-Los etiquetados “incompletos”: En ocasiones no se incluyen en la etiqueta todos los ingredientes: gluten, cereales, harina, almidón, almidón modificado, amiláceos, fécula, proteína, proteína vegetal, hidrolizado de proteínas, fibra.

2-El gluten “oculto”: ingredientes compuestos, aditivos, nomenglaturas (E-1420, almidón acetilado), “emulgente”, “estabilizante”, “espesante”, “agente de acabado”, “agente de formularción”.

3-Nuevas tecnologías: productos cárnicos, sustitutos de proteína animal , sustituto de proteína láctea, sustituto de extracto de carne, agente espumante, antiapelmazante, recubrimiento o productos crujientes.

4-Productos especiales “sin gluten” y productos contaminados (en la cadena alimentaria).

En cuanto a los productos etiquetados “sin gluten”, según la Federación de Asociaciones de Celiacos en España (FACE) no deberían contener más de 20 ppm (partes por millón) de gluten y sin embargo no existe ninguna normativa legal que regule estos productos en nuestro país. El hecho de que el etiquetado no siempre ofrezca información segura puede favorecer la ingesta involuntaria del gluten así como la contaminación con gluten de alimentos que originalmente no lo contenían. Por todo ello, el enfermo celiaco debe recurrir a FACE, las asociaciones de celiacos ofrecen la mejor información y educación nutricional a estos pacientes: informan y orientan, informan sobre alimentos especiales y puntos de venta, informan sobre medicamentos sin gluten, fomentan normativas legales que protegen al celiaco…La asociación actualizada periódicamente LA LISTA DE ALIMENTOS SIN GLUTEN. Los únicos alimentos con garantía absoluta de no contener gluten son los que llevan el anagrama de la FACE.

 

Normas y consejos prácticos para el celiaco:

1-Potenciar la ingesta de alimentos naturales: leche, carne, pescado, huevos, verduras, hortalizas, legumbres y cereales sin gluten (arroz y maíz). Evitar en la medida de lo posible aquellos productos  manufacturados que no ofrezcan una total garantía de su composición o elaboración.

2-Tener precaución en bares y restaurantes (la tortilla de patata que puede llevar levadura, patatas fritas hechas en freidora donde se han frito croquetas, salsas ligadas con harina, rebozados, purés etc..). Especial precaución en los comedores escolares donde toda precaución es poca (las alubias con chorizo, aunque retiremos el chorizo el plato ya está contaminado).

3-Precaución con las harinas de maíz y otras de venta en panaderías sin la garantía de FACE. Pueden estar contaminadas si su molienda se ha realizado en molinos que también trabajan otros cereales como trigo o avena. No comprar, por tanto, pan de maíz fuera de panaderías supervisadas por las asociaciones de celiacos.

4-En las familias en las que hay un celiaco se recomienda eliminar la harina y el pan rallado de trigo, y utilizar en su lugar harinas y pan rallado sin gluten o copos de puré de patata para rebozar, empanar…

5-Deben evitarse los productos A GRANEL, alimentos elaborados ARTESANALMENTE y los que carecen de etiquetado.

6-El consumo de alimentos de elaboración industrial conlleva asumir riesgos potenciales. SE DEBE LEER SIEMPRE LA ETIQUETA DEL PRODUCTO QUE SE COMPRA. Hoy en día, la lectura del etiquetado no es una medida del todo segura, por tanto, ante la duda de si un producto contiene gluten, evitar su consumo.

7-Los medicamentos pueden utilizar gluten, harinas, almidones u otros derivados para preparar sus excipientes, aunque este hecho es de declaración obligatoria.

Por último debemos mencionar las causas más comunes del fracaso de la dieta sin gluten: la toma accidental de gluten (es innumerable la lista de alimentos que lo contienen y por tanto algo que puede ocurrir fácilmente), la toma inadvertida de pequeñas cantidades, pero sobre todo  la dificultad que implica realizar la dieta durante toda la vida y por tanto la mala aceptación de la enfermedad por parte del paciente, lo que le lleva al abondono. También influye el hecho de encontrarse mejor tras la retirada del gluten, la remisión de síntomas no implica la erradicación de la enfermedad, pues ésta sigue latente y por lo tanto la dieta sin gluten DEBE SER PARA TODA LA VIDA.

 

Tabla 1. Contenido en gluten de los alimentos

No contienen

Contienen o pueden contener

Carnes y derivados cárnicosTodo tipo de carne y vísceras frescas, congeladas y en conserva natural, beicon, panceta, jamón curado, cecina, jamón cocido extra. Embutido preparado en casa Carnes en conserva y todas las comercializadas empanadas y rebozadas, albóndigas, hamburguesas, charcutería y embutido (salchichas, morcillas, chóped, chorizo, mortadela, paté..)
Pescados, marisco y derivadosPescado fresco y congelado sin rebozar, marisco fresco, pescado y marisco en conserva al natural o en aceite Pescados congelados rebozados, sucedáneos (surimi, gulas, palitos de cangrejo..). Conservas de pescado o marisco en salsa, con tomate, a la marinera, en escabeche, en su tinta…
Huevos y derivadosHuevo fresco, refrigerado y desecado. Huevo en polvo, yema de huevo deshidratada, clara de huevo desecada
Lácteos y derivados
Todo tipo de leche fresca, conservada, especiales (concentrada, desnatada, enriquecida). Cuajada, cuajo, requesón, kéfir, nata, queso fresco, queso curado y semicurado, yogur natural o de sabores, postres caseros (natillas, flan de huevo, arroz con leche..)
Preparados Lácteos, preparados en polvo para cuajada, petit suisse, quesos fundidos o de untar, rallados, especiales para pizza, yogur de chocolate con cereales o fibra. Postres comerciales (natillas, cremas…), algunos tipos de helados
Grasas comestiblesAceite de oliva, mantequillas y margarinas sin fibra Aceites que se han empleado para freir un producto con gluten
LegumbresNaturales y precocinadas al natural Cocinadas en conserva (cocidos, fabadas..)
Tubérculos y derivadosPatata, batata, boniato fresco, patatas fritas caseras, purés de patata instantáneos sin aromas ni sabores Congelados de patata (patatas prefritas..), patatas de bares y restaurantes. Aperitivos de patata (papas, estrellitas, bolitas..), patatas rellenas de salsas (mostaza, kétchup..)
CerealesArroz, maíz, tapioca, quinoa, amaranto, sorgo, mijo y derivados Trigo, espelta, cebada, centeno, avena, triticale y todos sus productos derivados
Cereales de desayunoElaborados a partir de cereales sin gluten y que no lleven malta ni su extracto Los elaborados con cereales con gluten o lleven malta/extracto
Harinas y derivadosHarinas, almidones, féculas y sémolas de todo tipo de legumbres, tubérculos y cereales permitidos. Harinas sin gluten especiales para celiacos. Gofio obtenido mediante tueste de maíz Harinas de los cereales prohibidos y productos derivados. Gofio obtenido mediante tueste de harina de trigo
Pastas alimenticiasMacarrones, espaguetis, fideos..sin gluten, de venta en establecimientos especializados Pastas alimenticias elaboradas a partir de los cereales prohibidos
Productos de panadería, pastelería y otrosPan, galletas, pasteles..de venta en establecimientos especializados o recomendados por FACE. Productos caseros elaborados con harinas e ingredientes sin gltuten Los elaborados con harinas con gluten. Productos de confitería y pastelería: almendrados, trufas, tocinos de cielo…
Hortalizas, verduras y derivadosTodas Congelados con cremas o bechamel. Ensaladas o ensaladillas congeladas o elaboradas (pueden llevar trozos de embutido)
Frutas y derivadosFrutas naturales y en almibar. Mermeladas, confituras caseras elaboradas con ingredientes sin gluten Mermeladas, confituras, jaleas, cremas dulces y de frutas, carne y dulce de membrillo comercializados
Preparados para postresGelatinas y coco rallado Preparados para flan, natillas, cremas pasteleras, cuajadas…
Frutos secosFrutos secos naturales Frutos secos tostados y fritos, con y sin sal. Higos secos
Cremas, sopas, caldos y purésElaborados con productos sin gluten Sopas, cremas…..envasados. Purés de patata, extracto de verduras…Cubitos para sopas para realzar el sabor
Chocolates, bombones y cacaoChocolate negro y blanco. Chocolate con leche, con leche y frutos secos. Cacao puro Chocolatinas con galletas, barquillos cereales…Chocolate de maquina expendedora. Chocolate familiar, soluble, a la taza, rellenos de mermeladas, cremas o licores. Sucedáneos o coberturas
HeladosHelados de agua. Helados envasados que no lleven ingredientes con gluten (galletas, bizcocho..) Helados a granel. Helados con galleta o bizcocho, con mermeladas. Tartas heladas
AzucaresAzúcar  y miel Caramelos, gominolas y otras golosinas (regaliz)
Otros Café en grano o molido, infusiones sin aromas y refrescos de naranja, limón y cola. Toda clase de vinos y bebidas espumosas. Bebidas carbónicas. Sal, vinagre de vino, especias de rama, en grano y todas las naturales Sucedáneos de café y otras bebidas de máquina. Bebidas malteadas, destiladas o fermentadas a partir de cereales (cerveza, whisky, agua de cebada, algunos licores). Salsas, condimentos, sazonadores y colorantes alimentarios